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有効期限の満了する日※ 年 月  日
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使用者の氏名または名称
使用者の住所
故障・改造箇所 無し    有り
■その他情報
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車検実施希望日※ 年  月  日 
代車 必要    不要
代車指定 オートマチック   マニュアル   どちらでも良い
支払い方法 現金   クレジットカード
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タキグチ自動車工業
株式会社
旭川市東鷹栖4線10号7-6
TEL 0166-58-5678
FAX 0166-57-1031
takiguti@isis.ocn.ne.jp
www.kobac-takiguchi.com
 
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